¿Qué es la necesidad médica?

Según la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (ANCS), "necesidad médica" es un
término que a menudo incluye un conjunto específico de criterios que las compañías de seguros
utilizan para determinar si van a pagar o no por un servicio. Si una aseguradora considera que un servicio es "médicamente necesario", significa que acepta que el servicio es necesario y
clínicamente acepta pagarlo. Sin embargo, la aprobación clínica no es una garantía completa de
pago. Esto se debe a otros procesos administrativos como codificación, puntualidad, reglas de red, etc. que podrían interferir con el reembolso.

 

“Médicamente necesario” o “Necesidad médica” significará los servicios de atención médica que un médico, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporciona a una persona cubierta con el fin de
prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, dolencia o sus síntomas. , y que

 

(a) estén de acuerdo con las normas de práctica médica generalmente aceptadas;

(b) clínicamente apropiado, en términos de tipo, frecuencia, extensión, sitio y duración, y considerado efectivo para la enfermedad, lesión o dolencia de la Persona Cubierta; y

(c) no principalmente para la conveniencia de la persona cubierta, el médico u otro proveedor de atención médica;

(d) y no más costoso que un servicio alternativo o secuencia de servicios al menos con la misma probabilidad de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, lesión o dolencia de esa Persona Cubierta.

 

Para estos propósitos, “estándares de práctica médica generalmente aceptados” ii significa estándares que se basan en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por pares y generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, las recomendaciones de la Sociedad Nacional de Médicos Especializados y las opiniones de los profesionales médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.